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O custo oculto da reintervenção vascular em pacientes dialíticos

A alta incidência de estenose em fístulas arteriovenosas é documentada na literatura nacional e internacional e cada reintervenção representa um novo evento de sinistro. O que raramente entra no cálculo das operadoras brasileiras é o custo acumulado desse ciclo.



Há um custo que não aparece na primeira nota fiscal de um procedimento vascular. Ele aparece na seguinte, quando o mesmo paciente retorna porque a angioplastia com balão, que é o tratamento de primeira linha, não manteve o vaso aberto por tempo suficiente.

No segmento de acesso vascular para pacientes em hemodiálise, esse padrão de reintervenção é frequente especialmente em dois perfis de lesão: estenoses recorrentes e lesões no arco da veia cefálica. É exatamente nesses pacientes que a escolha do dispositivo na reintervenção tem maior impacto clínico e financeiro.

O paciente que sua operadora não está vendo

Cada paciente em hemodiálise faz três sessões por semana. Para que isso aconteça, ele precisa de um acesso vascular eficiente, geralmente uma fístula arteriovenosa (FAV), construída cirurgicamente no braço.

Essa fístula falha com frequência. A parede do vaso estreita ao longo do tempo (processo chamado estenose) e, quando isso acontece, o protocolo clínico estabelecido indica a angioplastia com balão (ATP) como tratamento de primeira linha.

Na maioria dos casos, essa abordagem resolve. O problema começa quando não resolve ou quando a estenose retorna em poucos meses.

A literatura classifica dois perfis de maior risco de recorrência: lesões no arco da veia cefálica e lesões restenóticas — aquelas que já foram tratadas antes e voltaram. Nesses pacientes, a taxa de reintervenção com ATP chega a 60% em 6 meses. A alta incidência desse padrão é documentada tanto na literatura internacional quanto em publicações nacionais indexadas no Brazilian Journal of Nephrology, periódico oficial da Sociedade Brasileira de Nefrologia.


Do ponto de vista da operadora, cada reintervenção gera um novo evento de sinistro. As diretrizes KDOQI 2019 estabelecem como meta aceitável até 3 intervenções por ano para manter a patência de uma FAV e análise pós-hoc do ensaio IN.PACT AV Access, publicada no American Journal of Kidney Diseases em 2025, observou uma taxa média de 1,39 intervenções por FAV-ano ao longo de 36 meses. Para pacientes com lesões restenóticas, o subgrupo de maior custo acumulado, essa frequência é mais alta. A questão não é se o paciente vai precisar de intervenção e sim quantas vezes, e se o dispositivo escolhido pode reduzir essa frequência com evidência clínica robusta.


Do ponto de vista da operadora, cada reintervenção gera um novo evento de sinistro. A questão não é se o paciente vai precisar de intervenção e sim quantas vezes e se o dispositivo escolhido na reintervenção pode reduzir essa frequência com evidência clínica robusta.

Os números que a sua área de sinistro precisa analisar

O Censo Brasileiro de Diálise 2024, da Sociedade Brasileira de Nefrologia, registrou 172.585 pessoas em terapia renal substitutiva no Brasil. Um crescimento de quase 10% em relação a 2023 e de 55% nos últimos dez anos. Desses, 87,3% estão em hemodiálise.

Na saúde suplementar, os procedimentos de hemodiálise crônica cresceram 7,1% em 2024, segundo o Mapa Assistencial da ANS. Com o envelhecimento da população e a maior prevalência de diabetes e hipertensão, esse crescimento não tem sinal de reversão.

Cada paciente dialítico é um beneficiário com alta frequência de utilização. A gestão do acesso vascular e das reintervenções que ele gera é um componente direto da sinistralidade da carteira.


Para qual paciente o Covera faz diferença (e o que isso significa em reais)

Patência, traduzida para o vocabulário de gestão: quanto mais tempo o vaso permanece aberto após o procedimento, menos vezes o paciente retorna para reintervenção. Menos reintervenções significam menos sinistro.


O protocolo clínico baseado em evidências posiciona a angioplastia com balão (ATP) como primeira linha para estenose de acesso vascular. O stent revestido, categoria do Covera, entra em casos específicos: lesões recorrentes, lesões no arco da veia cefálica, ruptura ou pseudoaneurisma. É nesses perfis que os estudos AVeNEW e AVeVA demonstraram a maior vantagem clínica do Covera.


Nos subgrupos de maior risco, lesões restenóticas e arco cefálico, a diferença de patência aos 6 meses é de 38 e 37 pontos percentuais respectivamente. São exatamente os pacientes que mais geram reintervenções repetidas na carteira de uma operadora.


4 perguntas para a sua área de sinistro responder

Quantos dos nossos beneficiários dialíticos foram submetidos a mais de uma reintervenção de acesso vascular nos últimos 24 meses? Pacientes com reintervenção repetida são o perfil de maior custo acumulado e o perfil onde o stent revestido tem evidência mais forte de benefício. Cruzar com os códigos TUSS permite identificar esse subgrupo na carteira.

Qual o intervalo médio entre reintervenções nesses pacientes?

Intervalos abaixo de 6 meses indicam lesões recorrentes, o subgrupo onde o AVeNEW mostrou diferença de patência de 38 pontos percentuais a favor do stent revestido vs. ATP repetida.

O protocolo de reintervenção dos nossos prestadores credenciados inclui critérios para uso de stent revestido em pacientes com lesão recorrente ou arco cefálico?

Sem critério claro de escalonamento, o mesmo paciente pode ser tratado repetidamente com balão — o tratamento de menor custo unitário e maior custo acumulado.

O dispositivo de stent revestido em uso nos nossos prestadores tem evidência clínica de nível I (RCT publicado) especificamente para fístulas AV?

Único stent revestido com dois RCTs publicados especificamente para FAV: AVeNEW (Kidney Int. 2023) e AVeVA (J Vasc Interv Radiol 2022). Também tem estudo de mundo real publicado (AVeNEW PAS, CVIR 2025). É o padrão de referência atual de evidência nessa indicação. O primeiro e único grande ensaio randomizado para FAV nessa indicação até essa data.

[REFERÊNCIAS]

  1. Censo Brasileiro de Diálise 2024 — Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Disponível em: prorim.org.br. 172.585 pacientes em TRS; hemodiálise utilizada por 87,3% dos pacientes.

  2. Franco RP et al. Safety and efficacy of arteriovenous fistula angioplasties performed by nephrologists: report from a Brazilian interventional nephrology center. J Bras Nefrol (Brazilian Journal of Nephrology). 2021. doi:10.1590/2175-8239-JBN-2021-0085. Publicado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, indexado no PubMed e SciELO.

  3. Lok CE, Huber TS, Orchanian-Cheff A, Rajan DK. Arteriovenous Access for Hemodialysis: A Review. JAMA. 2024;331(15):1307-1317. doi:10.1001/jama.2024.0535.

3a. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001. Meta de até 3 intervenções percutâneas ou cirúrgicas por ano para manutenção de patência de FAV.

3b. Análise pós-hoc do IN.PACT AV Access Trial. American Journal of Kidney Diseases. 2025. doi:10.1053/j.ajkd.2025.XX.XXX. Taxa observada de 1,39 intervenções por FAV-ano ao longo de 36 meses. Alta incidência de estenoses venosas em FAV documentada em centro brasileiro.

  1. Tipos de acesso vascular para hemodiálise: número de implantações e custos associados no Brasil entre 2019 e 2023. Brazilian Journal of Nephrology (BJN). 2024. Disponível em: bjnephrology.org. Dados do DATASUS sobre acessos vasculares e custos no Brasil.

  2. Dolmatch B, Waheed U, Balamuthusamy S, Hoggard J, Settlage R; Investigadores do ensaio AVeVA. J Vasc Interv Radiol. 2022;33(5):479-488.e3. doi:10.1016/j.jvir.2022.02.008 (estudo AVeVA, publicado). / Dolmatch B et al. AVeNEW — prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado, 280 pacientes. Kidney International. 2023;104(1):189-200. doi:10.1016/j.kint.2023.04.011 (estudo AVeNEW, publicado). Dados complementares em arquivo BD (BD-131953). TLPP 78,7% (Covera™) vs 47,9% (ATP) aos 6 meses, p<0,001. ATP = Angioplastia Transluminal Percutânea (cateter-balão convencional, sem stent).

  3. ANS — Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2024. Disponível em: gov.br/ans

  4. ANS — Dados Econômico-Financeiros 2024. Disponível em: gov.br/ans

  5. Stent Vascular Revestido Covera™ — Registro ANVISA: 80689090235. Regularizado conforme RDC 751/2022.

 
 
 

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